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法定代理人本人確認書類 ・患者本人確認書類 ・法定代理人資格を有する事を. 証明する書類. 様式1 保険会社等、代理人用. 診療情報の開示(提供)申請書. (診療録及び画像の写し用) 東京女子医科大学病院長殿 年 月 日. 診療科名: 様式1 保険会社等、代理人用.
運転免許証の写し 運転経歴証明書(平成24 年4 月1日以降交付のもの)の写し 特別永住者証明書・在留カードの写し 旅券(令和2 年2 月3日以前発行のもの)の写し 個人番号カード(マイナンバーカード)の写し( 顔写真のある面のみ) ※個人番号通知カードは受付不可 ...
- 各種診断書(証明書)の発行について
- 申込方法
- ご入院中に申し込まれる方へ
- 申込上の注意点
- お問合せ先
（保険会社の診断書・特定疾患、年金に係る文書等） 各種診断書・証明書等の申込は総合外来センター１階書類窓口（３番）にて受付しております。なお、文書の内容や種類により取扱いできない場合がございます。詳しくは書類係までお問合 せください。
「診断書・証明書申込書」に必要事項を記入の上、書類窓口でお申込みください。 ご持参いただくもの 1. 診察券又はご本人と確認できる書類 2. 診断書・証明書申込書（書類受付窓口で交付） 3. 文書料金（お申込み時にお支払いください） ※郵送受取りをご希望の場合は郵送代金（レターパック代）が必要となります。 ※文書の種類によって健康保険が適用されますので、健康保険証をご持参ください。 また特定疾病の助成を受けている方は限度額管理表もご持参ください。（傷病手当等） 4. ご本人以外の家族の方が申込、受け取りをされる場合に必要なもの。 ＊患者さんの診察券又はご本人と確認できる書類 ＊患者さんと同姓・同居のご家族の場合→患者さんの身分証と申込される方の身分証 ＊患者さんと別姓・別居のご家族の場合→患...
入院期間の証明が必要な保険会社等の診断書については退院日当日か退院日以降に総合外来センター１階書類窓口にお申し込みください。入院中に必要な書類については医師または病棟ナースステーションにお申し出ください。 （早急に勤務先等への提出が必要な書類、出産育児一時金、公費の申請、他院への紹介状等）文書の種類（または、初めてお申し込みになる文書）によっては、事前に医師の了解が必要となります。（院内診断書・診療情報提供書等）作成には約20日間前後かかります。文書の内容や休診日、担当医の出張等の諸事情により遅れる場合がございます。複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となります。患者さんのご都合によるキャンセル、及び返金はいたしません。〒162-8666 東京都新宿区河田町８－１TEL 03-6709-8853（直通） ＊お電話のお問合せは、平日13：30～16：30にお願いします。詳細はこちら＞＞. 【電 話】03-3353-8112 内線21132. 【受付時間】平日8：30～16：30 土曜（第3除く）8：30～12：00. 4.入院・お見舞について. Q1. お見舞の時間帯は決まっていますか？. A1. お見舞いができる時間帯は、13時～19時（土・日・祝日も同じ）です。. 特別な ...
概要. 受託の流れ. 作製方法. 作製したマウスの受領. 作製実績. 書式. 遺伝子改変マウス作製受託 書式. ※1, 依頼書、承諾書、送付書、受領書、請求書、見積書、納品書 がひとまとめになっています。 1ページ目の依頼書に必要事項を入力することで、依頼書以外の書式の項目も連動して自動的に入力されます。 ご依頼者様は依頼書への必要事項の記入をよろしくお願い致します。 ※ 2, 東京女子医科大学 学内の方は 学内HP の書式をご利用ください。
入会申込書 会員情報変更届 退会届 学術集会関係 一般演題と研修医症例報告会に応募される場合にご利用ください。 利益相反自己申告書（様式1） 利益相反開示スライド（様式2） 投稿関係 和文誌『東京女子医科大学雑誌』 利益相反自己申告書（様式3）
確認書類 1社員証の写しと名刺または本人確認資料(運転免許証・旅券・健康保険証等)と名刺 2委任状(同意書)(原本) 3対象となる方の本人確認資料の写し(運転免許証、旅券、健康保険証等) 4委任状の署名の方が対象となる方と異なる次の場合 ア)ご家族:戸籍謄本または続柄を示す書類の原本または写し イ)ご遺族:戸籍謄本または続柄を示す書類の原本または写し ウ)法定代理人(成年後見人等):本人確認資料(運転免許証など)の写しおよび 資格を有することを証明する書類の写し.
