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國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書附件( 一) 事故者基本資料. (*)姓. 名. (*)身分證字號. 領取方式. 戶名. 保險金給付方式. 匯撥至受益人帳戶(請填帳戶資料) 禁止背書轉讓支票 匯撥至法定代理人帳戶請於帳戶資料身分證字號欄. (請填帳戶資料) 填寫受益人身分證字號,以利. 取消禁止背書(選取左列給付方式者,以櫃檯親領、 轉讓支票. 給付作業。 受益人為7 歲以下或外籍人士為限) 身分證字號. 金融機構. ( 分行) ( 中文名稱) 行庫局號代號. 戶 帳 戶名. 資 金融機構. ) ( 行庫局號. 帳號 身分證字號. 料 ( 分行) 戶名. 中文名稱. 代號. 帳號 身分證字號. 金融機構 行庫局號. ( 分行) ( 中文名稱) 帳號. 代號.
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1. 申請死亡保險金且受益人有數人時，限選擇同一領取方式。 2. 因匯款帳戶錯誤、變更、撤銷等原因致無法完成轉帳者，本公司得改以禁止背書轉讓支票給付。 3. 依保險契約條款約定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意書，其費用由本公司負擔。 4. 各項理賠給付所需申請文件請詳見後頁，惟給付項目仍以保險契約條款之約定為準。 5.
國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書. 要保單位. (*)公司名稱. 廠區. (*)=必填欄位. 部門(*) 姓名. 身分證字號. 事故者資料. 員工資料 姓名. (若事故者即員 工,粗框內免填) (*)員工 住所地址. 身分證字號. (*)員工 ( )分機 手機 聯絡電話. (*)事故種類 非意外事故(疾病) 意外事故(傷害) (*)事故說明 . 統編出生日期. 事故者與員工關係. 本人 子女 父母. 年 月 日. 配偶 其它________ 出生日期. (*)保單號碼 (*)等級. ___ 1._________ 年. 月 日 . 2._________ ___ 3._________ ___ 由服務人員或窗口填寫. 電子郵件.
