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案例說明. 「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係. 相信很多保戶對這起案例會心生懷疑：如果浴室滑倒身故「未報警」就無法獲理賠，那投保意外險不就很沒保障嗎？ 這裡有 2 個觀念要澄清。 首先，意外死亡的理賠與否，主要看原因是否符合保單條款中的「意外」定義。 經手過不少理賠案件的中華民國勞務士協會創會理事長張凱翔強調，該案例中「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係。 「意外」必須符合「非由疾病引起」「外來」及「突發」 金融消費者評議中心委員之一的陳忠興解釋，「意外」必須符合「非由疾病引起」、「外來」及「突發」3 項條件。 前 2 項說明「非因疾病」，後者則是指偶然、不可預期而瞬間發生的事故。
意外造成的骨裂，除了骨折險外有包含「意外醫療」的意外險也可以理賠！意外醫療指的是「意外住院日額」及「意外實支實付」，理賠方式為：
- 急診留觀六小時
- 坐救護車至急診
- 不完全骨折
- 食物中毒
- 使用自費醫材
從前日額給付型醫療險，大多都把在急診留觀六小時視同住院一天，因此遇到不少病人明明沒有嚴重不適，檢查也檢查不出所以然，但卻這裡痛那裡痛想盡辦法留在醫院的情況，過時間之後竟然生龍活虎跳起來說症狀全好了，還請醫生開診斷證明，這才讓她明白原來是「詐領保險病」。 由於不少病人濫用權益，也推動政府後續修法， 103 年 5 月之後的新款醫療險保單已經不再有留觀六小時的急診給付條款，但法不溯及既往，舊款保單保戶還是有這項權利。林逸婷指出，依照正常程序，理賠需要以醫師診斷書記載的「來急診」跟「離開急診」時間點判斷，但常常因為醫師跟病人兩邊的目的不同，造成急診的紛爭口角。對於那些明確表達想要等待那「黃金六小時」的病患，林逸婷說自己會先與病人好好溝通，希望病患能將醫療資源留給更需要的人，至於溝通未果的患者，還是...
坐救護車至急診的病患，也常要求醫師加註「由救護車送至急診」，因依照舊款保單中的條款，可以再多得到一筆住院日額兩倍左右的「緊急醫療運送保險金」給付，但也造成濫用救護車資源，因此這條款也在 103 年 5 月之後刪除。另一方面，林逸婷指出，如果要申請坐救護車就醫的紀錄，民眾應該要自行打 119 、或去消防局申請救護服務證明。但若病患請她註明，通常她也會依實際情況填寫。
對於醫師來說，骨折就是骨折，「不完全骨折」或是「完全骨折」一詞，對於開診斷證明的醫生來講其實是一頭霧水。但意外險針對骨折的賠付，依照受傷程度不同有價差，例如完全骨折賠六萬、不完全骨折賠四萬、骨頭龜裂賠兩萬...等，才會有一堆民眾要求醫師開診斷書要特別這樣寫。但林逸婷強調，正常程序應該是請病患去申請 X 光片，讓保險公司的醫療顧問判定是屬於哪一種骨折，而不是去盧醫師開診斷書。
上吐下瀉的病人，要求醫師開「食物中毒」診斷書，開與不開也是難題。其中牽涉到兩種保險，一個是病人自身的意外險，有些意外險還有特別列食物中毒慰問金；另一個是餐廳或廠商的產品責任險，要求償用的。對於食物中毒是否算是意外，林逸婷認為，「算，但難的是定義。」因為根據衛福部定義：二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的不適症狀，稱為食品中毒案件。所以如果只有一個人在上吐下瀉，急診只能給急性腸胃炎診斷書，「我想應該沒有醫師會願意寫食物中毒」。如果符合通報衛生局的定義，急診必須採病人的嘔吐物跟排泄物送檢，此時寫「疑似食物中毒」就比較沒有疑義。 但某些保險公司的條文也會寫到，受益人申請保險金時，保險公司會調閱病歷或者徵詢其他醫學專家意見。因此，食物中毒的保險金其實沒有這麼好申請，也不見得是診斷書說了算，屬於爭...
林逸婷指出，患者送來時會先看病人是不是學生，因為高中以下學校都會有團體學生保險，裡面有 5000 元的傷害門急診額度。另外，也可以問病人有沒有意外險，「大部分」意外險會有幾萬元不等的門診急診額度（非每個方案或每一家都有），這些都是實支實付，實際花多少都可以完全理賠。 她表示，急診常用的自費材料，大概就是一些人工皮、頭皮縫合釘、或是 4200 元一支的組織黏合膠。基本上額度非常夠用，病人可以不必因為捨不得，而選擇比較陽春的醫療方式，「就放心給他用下去吧！」林逸婷也最後也說道，「意外險超重要， CP 值又高，一定要保！保了之後真正發生意外，也要記得申請理賠啊！」 更多好文推薦給你： 1. 為家人留下最好的禮物！壽險「這樣保」 每天一顆茶葉蛋的錢，就能有 500 萬元保障！ 2. 騎機車跟汽車對撞...
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意外險到底保什麼，6要點告訴你. 意外險的保單條款所定義的「意外事故」，指的是「 非由疾病引起的外來突發事故 」。. 常見的主要理賠項目有：. 意外身故. 意外住院. 意外失能. 實支實付. 骨折住院 / 骨折未住院. 重大燒燙傷.
依照保險法第131條第2項規定，意外傷害指的是非由疾病引起之外來突發事故所導致的傷害，因此，於排除個人自發性疾病（如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等）、故意過失等行為所造成的事件後，其餘來自外界且具偶發性而不可預料性的事件，方會被認為是具有「意外」性的傷害事故。 （ 臺灣屏東地方法院100年度保險字第13號民事判決 ）。 （2）事故與傷害結果具「因果關係」
案例說明. 投保一年期意外險的王小明，在保單合約期間發生意外需住院3天，其費用為一天NTD1000元；餘醫療開銷為NTD2000元。 這時，僅需向其投保公司申請意外險實支實付理賠，並附上理賠申請書、診斷證明書與醫療費用收據即可完成給付申請。 其保險理賠公式如下： 2 意外險日額型. 而日額型的意外險理賠，就和實支實付有所不同。 其理賠金額則是依據其合約而定，是採取固定式理賠方式，並依據日額保險金 X 住院天數給付。 故若保額較高者，是有可能會收到比實際醫療支出還高的費用。 但要注意，若遇到手術、醫療與自費費用較高額，則總理賠金額恐怕也無法負擔實際醫療費用喔！ 案例說明. 投保意外險日額型保單的張小美，突然發生意外緊急送醫，必須住院3天。
