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申請に必要な書類. 診断書は不要です。 難病医療費助成申請書兼同意書（お住まいの区市町村の窓口にあります。 住民票（外国人の方は外国人登録原票記載事項証明書） 健康保険証の写し. 高齢受給者証をお持ちの方は、その写し. 「特定疾病療養受療証」の写し. 1から5をお住まいの区市町村の窓口に提出してください。 （ただし、後期高齢者医療被保険者証を提出される場合は、2住民票は不要） 医療費助成の仕組み. 医療費助成の申請をされると、東京都から「マル都医療券」を交付しますので、健康保険証、特定疾病療養受療証等と一緒に病院・診療所・保険薬局などの窓口に必ず提示してください。 助成の対象となる費用は.
手続き方法. 申請書類. ※自治体や疾患により、他に書類が必要になることがあります. 申請後、受給者証が送られてきますので病院の窓口に提示してください。 受給者証が発行されるまでに2ヶ月程度かかります。 （有効期間の開始から受給者証が手元に届くまでに支払った医療費は、還付請求ができる場合があります） 自治体によっては、手当金やタクシー券が受けられるところもあります 詳しくは自治体にお確かめください。 助成開始時期. 助成開始は「重症度分類を満たしていることを診断した日」等です。 (軽症高額対象者の場合は、「その基準を満たした日の翌日」) ただし、遡りは原則として申請日から1か月しかできません。 ( やむを得ない理由 があるときは最長3か月まで遡れます) ↓.
申請書類. ※その他、疾患によっては書類が必要な場合がありますので、窓口でお確かめください. 申請の方法. 窓口から書類を取り寄せ、各々の記入が済み次第、窓口に提出を行います。
1. 対象者. 指定難病の『診断基準』を満たしたうえで、『症状の程度 (重症度分類)』をみたすか、軽症であっても高額な医療費がかかっている (軽症かつ高額) 東京都単独の対象疾病の場合は都内に住民登録されていること. 2. 手続方法. （1）申請先. 区市町村の保健所等、福祉担当窓口. （2）申請に必要な書類. ア 特定医療費支給認定申請書. イ 指定難病の臨床調査個人票（診断書） ウ 世帯全員が載っている住民票. エ 健康保険証の写し (世帯全員分か患者さんの分のみかは加入している保険によって異なる) オ 区市町村民税課税 (非課税)証明書.
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（保険会社の診断書・特定疾患、年金に係る文書等） 各種診断書・証明書等の申込は総合外来センター１階書類窓口（３番）にて受付しております。なお、文書の内容や種類により取扱いできない場合がございます。詳しくは書類係までお問合 せください。
「診断書・証明書申込書」に必要事項を記入の上、書類窓口でお申込みください。 ご持参いただくもの 1. 診察券又はご本人と確認できる書類 2. 診断書・証明書申込書（書類受付窓口で交付） 3. 文書料金（お申込み時にお支払いください） ※郵送受取りをご希望の場合は郵送代金（レターパック代）が必要となります。 ※文書の種類によって健康保険が適用されますので、健康保険証をご持参ください。 また特定疾病の助成を受けている方は限度額管理表もご持参ください。（傷病手当等） 4. ご本人以外の家族の方が申込、受け取りをされる場合に必要なもの。 ＊患者さんの診察券又はご本人と確認できる書類 ＊患者さんと同姓・同居のご家族の場合→患者さんの身分証と申込される方の身分証 ＊患者さんと別姓・別居のご家族の場合→患...
入院期間の証明が必要な保険会社等の診断書については退院日当日か退院日以降に総合外来センター１階書類窓口にお申し込みください。入院中に必要な書類については医師または病棟ナースステーションにお申し出ください。 （早急に勤務先等への提出が必要な書類、出産育児一時金、公費の申請、他院への紹介状等）文書の種類（または、初めてお申し込みになる文書）によっては、事前に医師の了解が必要となります。（院内診断書・診療情報提供書等）作成には約20日間前後かかります。文書の内容や休診日、担当医の出張等の諸事情により遅れる場合がございます。複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となります。患者さんのご都合によるキャンセル、及び返金はいたしません。〒162-8666 東京都新宿区河田町８－１TEL 03-6709-8853（直通） ＊お電話のお問合せは、平日13：30～16：30にお願いします。正課外活動申請書. 正課外活動を行いたく、ここに申請致しますのでご承認の程よろしくお願い申し上 げます。 記 1. 学部・学年・学籍番号 . 2. 学生氏名※クラブ・同好会の場合は部長名. 3. 正課外活動施設名、正課外活動責任者自署（研究）※クラブ・同好会の場合は顧問名. 関連委員会 委員長自署（模試） . 施設（委員会）名 活動責任者（委員長）自署. ※学外活動の場合は自著ではなく、申請する学生が記載. 4. 活動内容（活動の内容により感染対策に関する対応について別途資料を添付） ※「正課外活動」とは正課時間外の校舎内での研究活動、予備校主催の模擬試験等をいう。 クラブ活動は含まない。
1. 前年の世帯の総所得税額が30，000円以下の世帯に属する方. 2. 1以外の方で、入院見込み期間が26日以上の方. 対象となる疾患. 妊娠高血圧症候群及び関連疾患. 糖尿病. 産科出血. 心疾患. 貧血. 手続き方法. 必要書類. （1、 2及び4の書類は保健所等に置いてあります。 助成内容. 入院をした際にかかった医療費のうち、保険適用後にかかる自己負担分が助成されます。 ※食事療養費は自己負担になります。 ※申請後、医療券が送られてきます。 担当医事課に提示して下さい。 ※入院前に手続きすることが原則です。 早めに手続きして下さい。 手続きが遅れた場合でも、遅延理由書を提出することにより申請月を含めた3ヶ月は遡ります。 （遅延理由書は保健所等に置いてあります。
