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申込方法. 「診断書・証明書申込書」に必要事項を記入の上、書類窓口でお申込みください。 ご持参いただくもの. 診察券又はご本人と確認できる書類. 診断書・証明書申込書（書類受付窓口で交付） 文書料金（お申込み時にお支払いください） ※郵送受取りをご希望の場合は郵送代金（レターパック代）が必要となります。 ※文書の種類によって健康保険が適用されますので、健康保険証をご持参ください。 また特定疾病の助成を受けている方は限度額管理表もご持参ください。 （傷病手当等） ご本人以外の家族の方が申込、受け取りをされる場合に必要なもの。 ＊患者さんの診察券又はご本人と確認できる書類. ＊患者さんと同姓・同居のご家族の場合→患者さんの身分証と申込される方の身分証.
東京女子医科大学病院. 下記の点にご注意いただき、申請書(別紙)に必要事項を記入の上、ご提出下さいますようお願い申し上げます。 記. 【提出書類】 1.「診療情報の開示(提供)申請書」※申請内容によって申請書が異なります。 2.開示対象となる方の本人確認資料 (運転免許証、旅券、健康保険証等)の写し ※申請が本人以外の場合のみ下記の書類もご提出ください。
【所定費用】 1.開示手数料. ※申請ごとに手数料は発生いたします。 5,500円(税込) 2.口頭(医師との面談・30分)3.閲覧(30分) 11,000円(税込) 5,500円(税込) 4.書面等の写し 1 診療録等の写し1枚につき 55円(税込) 18円(税込) 電子カルテ稼働時(2003 年6 月23 日より段階的に導入)から2013年末までの電子カルテ出力分のみ※注 . 2 診療録等の写し(カラー)1枚につき 110円(税込) 37円(税込) 電子カルテ稼働時(2003 年6 月23 日より段階的に導入)から2013年末までの電子カルテ出力分のみ※注 IC(インフォームド・コンセント)記録は、医師の記録だけでなくメディカルスタッフの記録も含まれます。
PDF書類一括ダウンロード（613kb）. ＊診療個人情報の訂正・追加・削除・利用停止・第三者への提供停止を希望される場合. ・ご案内用紙. ・訂正・追加・削除・利用停止・第三者への提供停止申請書. PDF書類一括ダウンロード（166kb）. 第三者の方が、診療 ...
【手続方法】 1. 医師による口頭説明・閲覧の場合は、必ず下記の電話番号にて診察予約をおとりの上、 当日総合外来センター1階 初診受付に上記書類一式をご提出ください。 予約センター直通電話番号:03-3353-8138. 2.診断書等の作成の場合は、総合外来センター1階 外来医事課書類係にお問い合わせください。 3. 診療録及び画像の写しの場合には、総合外来センター1階 案内へご提出ください。 または(「診療情報の開示(提供)申請書在中」と明記)のうえご郵送ください。 診療録及び画像の写しの場合の提出・郵送先 〒162-8666 東京都新宿区河田町8 番1号 東京女子医科大学病院 医療記録管理室. ※申請書を受理後、お受け渡しまで概ね30日程度です。
【手続方法】 1. 医師による口頭説明・閲覧の場合は、必ず下記の電話番号にて診察予約をおとりの上、 当日総合外来センター1階 初診受付に上記書類一式をご提出ください。 予約センター直通電話番号:03-3353-8138. 2.診断書等の作成の場合は、総合外来センター1階 外来医事課書類係にお問い合わせください。 3. 診療録及び画像の写しの場合には、総合外来センター1階 案内へご提出ください。 または(「診療情報の開示(提供)申請書在中」と明記)のうえご郵送ください。
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