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切結簽章 1.本人非為雇主或其負責人之配偶、直系血親或三親等內之旁系血親。 2.本人未曾任職於現職單位，或已於現職事業單位、同一負責人之事業單位離職滿1 年 以上。 3.本人同意遵守「鼓勵失業勞工受僱特定行業作業要點」相關規定。 4.
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年 月 日大量解僱之勞工。（檢附受僱勞工名冊） 切結簽章 本證明文件如有資料填寫不實之情事，除願歸還已領取之款項外，並願負一切法律責任。特此切結為憑。
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(五)具有參加職業工會、農會或漁會勞工保險被保險人之失業者，檢附「參加職業工會勞工保險之失業勞工加退保證明單（須載明加、退保日期、原工作性質及失業原因）」、「無工作切結書」及「勞工保險被保險人投保資料表影本」三項者，得先免繳自繳費用
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申請人簽章： 切結日期： 年 月 日 以下由公立就業服務機構填寫（申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核） 審核意見： 符合申請條件，首次補貼年利率： （貸款金額 ）
