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莫德納(Spikevax) XBB.1.5 COVID-19疫苗接種須知暨接種評估及意願書_英文版_20230311.pdf 最後更新日期 2023/9/23 Novavax XBB.1.5 COVID-19 疫苗
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莫德納(Spikevax) XBB.1.5 COVID-19疫苗接種須知暨接種評估及意願書_英文版_20230311 pdf 相關連結 CDC 相關圖片 上版日期：113-03-12 回上一頁 回最上面 選單::: COVID-19疫苗專區 竹縣疫苗地圖 COVID-19篩檢 法規系統 M痘專區 下方連結 智慧財產權宣告 ...
是 否. 過去注射疫苗或藥物是否有嚴重過敏反應史。 現在身體有無不適病徵 ( 如發燒 38°C、嘔吐、呼吸困難等 )。 是否為免疫低下者,包括接受免疫抑制劑治療者。 目前是否懷孕 ( 非必填,請參考接種須知之注意事項 )。 同意接種疫苗者,請務必勾選以下: 1.112/9/1~ 迄今是否有打過XBB1.5 疫苗? 是 否 2.112/12/22~ 迄今是否有打過其他新冠肺炎疫苗? 是 否 3.112/12/17~ 迄今是否新冠肺炎確診? 是 否. 家長簽名: 身分證 / 居留證 / 護照字號:要寫家長的身分證. 家長簽全名. 接種須知請詳閱,同意書請家長詳填並簽名. 體溫: °C. 適合接種. 評估日期: 年 醫療院所十碼代碼: 不適宜接種;原因. 月 日. 醫師簽章:
接種評估及意願書. 我已詳閱本疫苗接種須知,瞭解其保護力、副作用及禁忌與注意事項,並同意經醫師. 評估後接種。 同意 不同意我的子女接種莫德納 XBB.1.5 COVID-19 疫苗( 此欄位必填) 長填寫欄位. 學生姓名: 接種資訊班級: 學生出生日期:(民國) 年 月 日 學生身分證 / 居留證 家長簽名:家長身分證 / 居留證 / 護照字號: 4. 目前是否懷孕 ( 非必填,請參考接種須知之注意事項 . 評估結果. 3. 接種前自我評估家長電話:/ 護照字號:座號: . 家.
衛生福利部疾病管制署 關心您. 莫德納 COVID-19疫苗接種評估及意願書. 已詳閱COVID-19 疫苗接種須知,瞭解莫德納(Moderna)COVID-19疫苗之保護效力、副作用及禁忌與注意事項,並同意經醫師評估後接種。 被接種者姓名:________________________ 身分證/ 居留證/ 護照字號:_________________________ 出生日期:(西元)_________ 年_________ 月_________日.
