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民國113年05月27日 (期別:113000043)頭獎得獎人數: -- 1
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信用卡別 信 用 卡 號 碼 MASTER VISA Ucard JCB 持卡人姓名 信用卡 有效期限 發卡銀行 授權密碼 (勿填) 持卡人 身份證字號 聯絡電話 持卡人簽名 (與信用卡同字樣) 簽帳日期 年 月 日 付 款 商 品 類 別 金額 備 註 體檢日: 受檢者
身分證字號 體檢日期 年 月 日 連絡電話 手機: 市話:( ) 繳費方式 現場繳費 ATM 轉帳 傳真刷卡 申請項目 中文診斷證明250 元/份,共_____份 英文診斷證明400 元/份,共_____份 收據副本50 元/張,共_____張 中文報告書450 元/份 中文勞檢單張/移單 ...
身份證號碼: 聯絡電話: 診斷書申請費: 中文版-診斷書250元 英文版-診斷書400元 收據副本50元 繳費方式: 現場繳費 ATM轉帳 傳真刷卡 申請日期 : 年 月 日 簽收日期 : 年 月 日 報告完成 : 年 月 日 健康吉美承辦人: 主管簽核: 填妥後請回傳至 ...
身份證號碼: 聯絡電話: 委託代領人: 身份證號碼: 聯絡電話: 報告書型式: 中文版 報告書200元 勞檢單張150元 英文版 報告書600元 肺功能紙本、心電圖紙本各50元 影像光碟 PACS影像光碟 單部位PACS影像報告光碟 繳費方式: 現場繳費 ATM ...
身份證號碼: 聯絡電話: 受委託人: 身份證號碼: 聯絡電話: 地址: 收件人: 吉美健檢承辦人: 主管簽核: 填妥後請回傳至(02)2761-2868,謝謝! Author Merinda Created Date 9/26/2022 10:12:04 AM Title Untitled ...