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在討論區討論本文. 分享到 Google+ Facebook LINE. 理賠實務～拔牙、植牙，商業保險賠還是不賠？. 情境：小雨去年年底. 剛滿18歲，就去考取了機車駕照，今年一月在和朋友出遊的過程，不慎騎車摔斷了一顆門牙，就醫時因為斷牙已經下裂至牙根部，在醫生建議下 ...
所謂實支實付型是指必須檢具收據，視醫療費用花費的金額，在所購買的限額內可以給付的住院醫療險，因該險種的示範條款之除外責任項目，已將牙齒手術列在其中，故除了部份公司以內規融通給付外，實支實付型住院醫療險對於牙齒手術均不予理賠。 二、 單純給付每日病房費的日額型住院醫療險，不在保險範圍. 日額型住院醫療險如保障範圍只有每日病房費，例如日額買每日住院2000元，則被保險人住院五天時，保險公司只給付一萬元，沒有其他任何保險金可支付。 這類的保單，因門診手術不在其保障範圍，故除了部份公司以內規融通給付外，單純的住院日額型醫療險，對於牙齒手術仍不予理賠。 三、 非單純日額的定額給付型住院醫療險.
爭議案例. 【評議申訴案例】急診留院觀察，住院醫療險理不理賠？ 發佈日期 : 2019年03月13日 撰文 : 陳忠興. 文章編號: 12211. 在討論區討論本文. 分享到 Google+ Facebook LINE. [消費者主張]. 消費者保單生效後，分別因「腰部椎間盤突出症」、「左手掌腫，原因未明。 」及四次「失眠」至醫院多次急診逾六小時。 腰部椎間盤突出加上之前閃到腰部，導致常常急性下背痛，有做復健運動，而口服止痛已無法做任何改善，只能求助醫院急診。 左手掌腫並無碰撞及使用過度之情形，無故腫脹，且發生時間已經無門診可看，冰敷未改善，反而越發腫痛。
表一. 同一個疾病，因為病灶的位置、大小、型態等有所不同，手術方式也會大不相同，並非每個疾病處置方式都相同，就如同筆者上一篇膽結石理賠實務案例分享，因為結石位置不同，手術處置方式也有所不同，故業務員可以教育客戶，將就醫過程中所有相關資料或是簽矚文件保留，才可搭配保單條款找出適當的手術名稱申請理賠，業務員可以幫客戶權益守護住，不僅是提升客戶的信任度，讓客戶有任何保險問題立即想到我們，真正成為一位專業的壽險顧問，更能凸顯與其他業務員與眾不同。 推薦書籍. 相關文章. 人身保險可以代位求償嗎？ 理賠爭議概述（二）～除外責任. 住院醫療險－費用沒超過限額，為什麼還是有些費用不理賠？ 理賠案例-壽險篇：停效期間事故. 理賠小常識 ~ 醫學美容手術商業保險賠不賠? 隨機文章.
被保險人依保險契約向保險公司申請手術醫療保險金之給付，但遭保險公司以被保險人所進行之「甲溝炎清創手術」僅為一種「醫療處置」而拒絕理賠，被保險人不服，提出申訴。 【被保險人主張】 被保險人因左側第三指甲溝炎，於醫院所進行之清創手術，應符合保險契約約定之「手術項目給付表」所列之「甲床與手指重建術」，故保險公司應依相關手術保險金倍數理賠手術醫療保險金。 【保險公司主張】 被保險人於博正醫院所進行之「甲溝炎清創手術」僅為一種「醫療處置」，不符保險約定之手術項目，亦不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術，故相對人礙難給付手術醫療保險金。 【保險雲世代的看法】
【說明】 意外住院日額險也經常附加於意外傷害險。 這個險種主要是針對因意外傷害事故所造成的住院，只要憑醫療院所開立的住院診斷書，就可以申請理賠。 理賠金額是所買的每日日額乘上住院天數，當然同一件事故住院常會有住院天數的上限，一般是九十天，只要是在上限的範圍內，又事故確實，就診醫院認可的必要住院，在理賠上通常不會有問題。 必須注意的是，國術館或所謂的整復所，都不是醫療機構，他們的負責人也都不具醫療人員資格，所以在國術館或整復所所花的費用，許多保險公司並不理賠，這是必須注意的。
過去保險公司販售的實支實付型醫療險（以下簡稱醫療險），都要求消費者申請理賠時，必須檢附醫療院所的 正本收據 ，如拿不出正本收據，就 無法獲得理賠 。 可是很多消費者都不是只買一份醫療險，有的甚至一家保險公司賣了好幾份醫療險給同一個被保險人，有的則是任職的公司團保和自己購買的醫療險都要求正本，因此產生了很多理賠糾紛。 消費者難以理解的是，明明繳了 二份保險費 ，為什麼只能申請 一份理賠 ？ 保險公司則解釋，醫療險適用 損害填補原則 ，不是投資獲利的工具，真的是這樣嗎？ 「損害填補原則」原則上適用於產物保險，人身保險原則上屬定額保險，故並不適用此原則，不過債權債務保險、失能保險及實支實付型醫療險則學者通說認為適用「損害填補原則」。
