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衛生福利部基隆醫院慢性病代領藥暨一次領取慢箋總給藥量切結書 病患 (病歷號: ), 年 月 日 罹患慢性病需長期服藥,無法親自至貴院就醫, 同意委託 (與本人之關係: )向醫師陳述病情並繼續領取相同藥劑。
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