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醫學美容中心主要提供的服務項目，以整形、美容、隆乳、隆鼻、豐胸、脈衝光、抽脂、美白、青春痘、除毛、肉毒桿菌、減肥、整型、雙眼皮、瘦身等..為主。 從項目來看，不難發現他們絕大多數都不是疾病，當事人期望透過醫學美容的方式，來改變自己的皮膚及外貌。 這當然和商業保險中醫療保險所能給付的「疾病」，在定義上有所出入。 就住院或手術，必須 為投保之後，所產生的疾病方能符合給付的要件（有些商品自投保日起算，有30天的等待期）。 當然也會有一些例外的狀況，例如：選擇單純的隆乳，對商業保險而言，當然不在保險的給付範圍內。 但對於一些乳癌患者來說， 為治療乳癌而進行的乳房切除手術，通常會隨之進行乳房重建。 這個部份往往能被認同，視為乳癌治療的一環，進而得到醫療保險金給付。 再舉一個近視雷射手術的例子。
一. 消費者急診留院觀察，是否符合保單約定之住院定義？ 二. 消費者六次至醫院急診留院觀察有無必要性？ [判斷理由]. 一. 依條款住院之定義觀之，消費者須符合經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院、正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，始符合雙方間保險契約約定住院之定義。 二. 依六次就診診斷證明書所載，消費者係急診留觀處置，應可認定。 三. 惟按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。 保險法第54條第2項定有明文。
住院醫療險－診所住院能不能賠？ 發佈日期 : 2013年03月25日 撰文 : 陳忠興. 文章編號: 283. 在討論區討論本文. 分享到 Google+ Facebook LINE. 【案例】 某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險，並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險，之後於102年3月5日因高血壓在烏龍院診所住院六天後出院，向保險公司申請理賠，問理賠應如何處理？ 【說明】 依現行醫療法第十二條的規定，「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。 前項診所得設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業務需要設置十張以下產科病床。
從條文字義上的解讀確實是各項保險利益以住院治療為基礎。 現行大部分的商品條款都還是跟著示範條款，都還是持續強調要在「醫院」接受門診手術才能給付手術費用保險金或手術定額保險金。 （請詳參考資料二：H人壽保險公司~XX終身醫療健康保險條款中門診手術費用保險金的給付） 但理賠實務上，由於醫療科技的進步，過往需要住院接受傳統手術治療的一些病症，逐步被新的醫療手術或技術取代，除了傷口小，恢復時間快，更重要的是往往門診就可以完成，並於當天就能出院，大大顛覆了傳統的觀念和價值。 也由於之前保險公司在計算保險費率時，疾病發生率也是計算基礎之一，因此對於新科技帶來的門診手術，似乎就不太適合因不符條款要求而不予給付。
我告訴她說：「一般而言，保險公司大部份實支實付型的住院醫療保險，除了住院手術當然會給付以外，門診手術大都也會涵蓋在內，相關的材料費也都能併入醫療雜費中計算。 」但有一點可能要注意的是，依保險契約來說，通常都會規定必須在醫院接受治療 (當然含手術)，但現今醫學科技進步，確實有部份手術已經能在私人診所進行，因此保險公司有些已融通開放 (包含一些只做部份金額的融通)，有些則仍維持要在醫院進行才能賠。 所以選擇在醫院或診所動手術，有時候理賠金額會差蠻多的。 為了避免爭議，我建議張媽媽還是選擇較具規模的醫院去接受手術，一方面比較安心，再方面日後申請理賠也比較有保障。 聽到這裡張媽媽笑著說：「真是找你問就對了。 本篇文章提供下載，下載位置： PDF檔 。 推薦書籍. 相關文章. 派遣公司工作的理賠問題.
【說明】 意外傷害險經常可以附加意外醫療險。 這個險種主要是針對因意外傷害事故所造成的門診或住院，只要憑醫療費用收據及診斷書，就可申請理賠，並沒有要求必須住院治療才可以。 不過既然是所謂的醫療險，當然是針對用於治療意外傷害事故直接所造成的費用才在理賠範圍。 中醫診所常自行調配用於滋補身體的大補丸或十全大補丸等丹劑，保險公司自然不會就這類費用給付。 台灣從推動全民健康保險到現在，納保率已超過99%。 所以現行實支實付型的住院醫療險及意外醫療險都考慮到這種情形，也就是實支實付型醫療險在費率上已考慮到消費者就醫。 一般僅須支付掛號費及部份負擔，雖然仍有部份醫療費用必須自己支付，但相較於沒有健保，整個醫療費用的支出已相對減輕很多。 1. 2. 3. 下一頁. 相關文章.
王小姐向就診之診所醫師詢問病歷內容，得到回覆亦僅為治療感冒。 保險公司以王小姐違反告知義務為由解除保險契約為不合法，王小姐主張保險契約仍屬有效。
