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- ➜ 理賠因意外或疾病住院期間的醫療花費 保險公司依「保額*住院天數」來給付理賠金，有些商品除了住院保障外，也會給付住院手術、門診手術、特定處置的理賠金等，投保前請詳閱商品條款。
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住院日額理賠多少?
33010. 買編－陳瑋玲所有文章. 很多人買保險都是衝著醫療負擔買的，醫療險是跟住院相關的保險。 但是醫療險是不是只要住院都賠？ 疑問一：是不是只要待在醫院就符合住院的定義？ 我們先來了解一下，保險公司對於住院的認定，包含以下4要件： 醫師診斷. 必須住院. 辦理住院手續. 確實在醫院接受治療. 狀況一：主動要求住院. 如果醫師認為情況不需要住院，只需要後續觀察，這部分保險公司是不會理賠的。 狀況二：醫師診斷不符合相同專業醫師的判斷. 儘管醫師認為必須住院，或接受病人自費住院，但是醫師的診斷，必須按一般同樣的專業醫師，同樣的情況，做同樣的判斷，保險公司才能認定符合住院理賠。 狀況三：門診手術不算住院.
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2018年8月8日 · 我們舉個例來說明兩者差別： 假設王先生因病住院3天，這時如果是投保「住院日額2,000元」的醫療險，則能獲得理賠6,000元。 但如果王先生是投保「實支實付」型的住院醫療險（額度10萬元），只要沒有超過規定的理賠上限，病房費一樣有賠，除此之外還多了相關醫療雜費的給付，包括：醫材（自費）、醫師指示用藥等等。 再舉第二個例子： 張小姐生了重病，需要住院30天，同時也要比較好的療養環境，因此選擇了3,500元的單人病房。 但是她買的實支實付保單住院病房每日限額為3,000元，那麼還欠缺的15,000元（每日不足的500元 X 30天）就得自掏腰包。
- 醫療險是什麼？
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- 醫療險理賠 2 大方式：定額給付 vs. 實支實付
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「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費，由於「住院」通常為理賠前提，所以又稱「住院醫療險」，保期分為定期、終身。醫療險依照理賠方式大概可以分為兩個種類：「定額給付型」和「實支實付型」，兩種理賠方式也常常被提出來討論，因為依據不同狀況，理賠金額不同，後續也會詳細的跟大家說明差別。
「醫療險」主要支付因意外、疾病住院的醫療開銷，讓住院期間的金額損失降到最低。過往，大多數醫療險都是以「住院」為前提進行理賠，一般無需住院、僅門診花費的小病痛，醫療險不會進行支付，但隨著科技與醫學進步，許多小手術都不需要住院，只需要幾個小時就能回到家中休養，就不被涵蓋在「住院理賠」範圍，為了因應這類情況，許多醫療險保單也跟著進步，增設了「門診手術」和「門診手術雜費」等理賠，所以貸鼠先生也建議大家可以挑選有這類門診保障的保險商品，比較符合目前多數的醫療需求！
大家投保「醫療險」，可能理解醫療險主要是以住院醫療為主要保障，所以當在保險生效期間，有因疾病、意外住院，保險公司就會依約進行理賠。不過住院醫療險的給付方式有分成：「定額給付」和「實支實付」兩種類型，以下會詳細敘述兩種理賠方式的差異。
許多人在規劃保險時，會因為擔心負擔高額保險費，所以選擇不投保醫療險，但其實保險就是幫忙保人轉嫁風險，雖然台灣民眾已經擁有健保制度，可以大致抵銷掉醫療負擔，但是「醫療險」就是專注理賠健保不能給付的項目，所以在保險規劃時，建議將醫療險納入必買清單，但也因為每個人對於醫療險的需求不同，應該要依照性別、年齡、職業、家庭及財務等層面評估。
實支實付轉日額
部分實支實付住院醫療險，具有「選擇轉換日額給付」的福利。意思是當保戶住院後，評估沒有雜費、其它支出時，可以選擇改為「日額給付」，改領取依天數計算的定額保險金，看哪個划算就選哪個，可謂相當貼心的新保障。
了解醫療險商品差異
定期醫療險有實支實付也有定額給付的商品，終身險就幾乎為定額給付，所以終身醫療險常跟定額給付型畫上等號。一般民眾在規劃醫療險時，都會希望比較大的醫療支出能順利轉嫁，這點實支實付較合乎需求。且定期實支實付醫療險，不只方便更換、又能支付低保費獲得高保障，所以從反向思考，如果是定額給付型、又是終身醫療險，數十年後，新型療程、重大手術出現時，過往的保單可能就不適用，所以從市場趨勢看來，從兩者中挑選，定期的實支實付醫療險，目前還是比較熱門。
確認是否理賠門診用藥
醫療險是以住院為前提進行理賠，所以除非有特別註明，不然一般是沒有給付非住院的花費，去醫院門診拿藥就是常見問題。例：罹癌須固定服用標靶藥物，但因為沒有住院，無法無法理賠藥物花費。這方面的風險必須額外依靠癌症險、重大疾病、重大傷病等一次性給付的其它保險才可以。
爭議事由. A 某於 108 年 11 月 發現有自發性腦內出血 ，左側、合併腦水腫等症狀，109 年 9 月至 12 月期間，先後至衛生福利部臺北醫院及樂生療養院， 住院治療共 92 天。 出院後， A 某向保險公司申請核付住院醫療保險金，保險公司拒賠。 拒賠理由. 保險公司主張，A 某住院的這段期間，早已過了黃金復健期（病發起算六個月內），且 A 某 病情穩定，並「無住院治療必要」，因此拒絕給付保險金。 A 某轉向評議中心 申訴 ，被駁回；A 某不服，又向法院提出訴訟。 法院見解. 為了釐清雙方爭議， 法院回到保單條款對於「住院」的解釋。 “「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 ”。
住院的要件是被保險人因為疾病或意外傷害，經過領有合法執照的醫師診斷「必須」住院治療，理賠給付才會成立。 也就是說假設是患者主動要求住院等情況，不符合理賠條件。 住院有兩種給付設計，區分為「包含日間留院」或「不包含日間留院」，投保時也須特別留意保單條款內的「住院」定義。 手術、處置： 有些醫療險保單針對手術的定義需符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所列舉之項目。
「住院醫療費用保險金」俗稱「雜費」，理賠住院治療期間所產生的各種醫療費用 ( 可能因為涵蓋各種五花八門的費用，才被稱為雜費 )， 超過健保給付需自行負擔 的部分 ；舉凡掛號費、醫療材料與藥物…等，各種醫療費用。 唯獨「病房費用」跟「手術費用」不在理賠範圍內，這2項另有其獨立的理賠項目。 【保單條款範例】 需要自行負擔的醫藥、醫材費用 相當多，例如：「 （人工裝置相關）人工關節、義肢、心臟塗藥支架、鋼釘／鋼板， （藥物相關） 麻醉、除疤、消炎，及（各種新式手術器械與技術費） 微創手術、 達文西手術 、海扶刀…等 」；上述這些醫療費用，「住院醫療費用保險金」都能理賠。 延伸閱讀： 2023 實支實付醫療險推薦. 延伸閱讀： 2022 實支實付醫療險規劃.
