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垂直複視
圖片: quizlet.com
- 滑車神經麻痺的典型症狀是垂直複視（看到的影像是上下重影），且當眼球像患側的鼻側轉動時症狀加劇。
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- 概觀
- 基本介紹
- 病症介紹
- 病因
- 臨床診斷
- 治療
各區域的病變引起滑車神經及其支配組織功能喪失稱為滑車神經麻痹（Trochlear nerve palsy）。
滑車神經是第Ⅳ對腦神經，眼科最常見單獨的垂直旋轉肌肉麻痹與滑車神經受累有關。
眼部臨床體徵包括：眼外肌麻痹、歪頭、斜頸或者頸部硬索等。
診斷主要根據滑車神經支配的上斜肌麻痹而引起的眼位和頭位異常等進行判斷，根據其他輔助檢查判斷滑車神經麻痹的位置並排除肌肉本身的病變。
治療方案為針對滑車神經所支配的上斜肌麻痹引起的斜視手術。
糖尿病：糖尿病可影響顱神經及神經核的血液供應，它可使小血管阻塞，老年人患有滑車神經麻痹，必需檢查有無糖尿病，糖尿病性眼外肌麻痹偶可表現為反覆暫時性的發作。
粥樣硬化和高血壓：粥樣硬化和高血壓在滑車神經麻痹患者中占1%～10%。
動脈瘤：占滑車神經麻痹的1%。在後顱凹的血管瘤，侵犯大腦後動脈或小腦後動脈引起單獨滑車神經麻痹。
幕下動靜脈異常：幕下動靜脈異常，可致單獨滑車神經麻痹，有19%頸動脈海綿竇瘺侵犯滑車神經。
偏頭痛：偏頭痛性眼外肌麻痹，以第Ⅲ對腦神經最易受侵犯，很少侵及滑車神經。Bailey報告在5000例住院患者中僅8例。感染：急性腦膜炎、結核性腦膜炎、結節病、梅毒、急性灰白質炎、流行性腦炎、傳染性多發性神經炎和帶狀皰疹可引起滑車神經麻痹。有報導在人免疫缺陷病毒感染中隱球菌性腦膜炎造成雙側滑車神經麻痹。
結締組織疾病：結締組織疾病造成單獨滑車神經麻痹在Rucker組有3例，在Rush組有3例。
關鍵診斷因素
弱視(常見)：矯正視力小於1.0。先天性上斜肌麻痹伴有水平位斜視中常見，但在後天性上斜肌麻痹中不常見。
注視近處垂直偏斜度更大。典型病例上斜視表現為非共同性，受累眼在內下轉時，上斜度最大，隨著時間的推移，可以發生共同性的擴散，引起同側下斜肌過強，對側配偶肌下直肌過強, 繼發性抑制性麻痹包括對側上直肌、對側下斜肌, 同側下直肌。雙側上斜肌麻痹，上斜視的程度小，常不對稱。
水平位斜視(常見)：有些患者內斜視度數不等, 很多患者為“先天性內斜視”,曾行多次手術。有些患者出現外斜視的原因為下斜肌過強。單側上斜肌麻痹有一半無A-V型斜視, 乃共同性擴散的結果。A型斜視少見, A型內斜視繼發於對側下斜肌神經支配性麻痹, 而A型外斜視與同側下直肌抑制性麻痹有關。
代償頭位(常見)：第Ⅳ腦神經麻痹患者出現復視是對注視物在垂直和旋轉圖像的複合混淆形成。與正常眼所見偏高像的上極相比，麻痹眼所見偏低像的上極向內傾斜。通過向麻痹肌肉傳送抑制性神經支配，復視即會消失。因為上斜肌有下轉和內旋作用，向上注視並將頭向麻痹眼對側肩膀傾斜時，這種作用會消失。圖4描述第Ⅳ腦神經麻痹患者出現典型的眼性斜頸，伴有下頜內收和頭傾斜。
頭位代償採取頭傾斜, 面轉及下頜內收或上舉, 在單側病例, 有一半頭向非麻痹眼傾斜，在雙側病例，2/3病例有頭位傾斜。無自發頭位傾斜者，歸因於有弱視或有非常大的垂直性融合幅度。急性病例，並不出現頭位傾斜，有些病例為了取得更深的抑制，頭向麻痹眼傾斜。
先天性滑車神經麻痹手術治療:
先天性滑車神經麻痹一般是在6個月時治療，因為發生明顯的垂直斜視或斜頸（單獨或同時出現）。如果術者確認這些發現，旋轉垂直肌肉的手術就應當儘早進行，甚至在1歲之前。早期手術可以減少融合障礙以獲得形成或者保持雙眼視覺機會，並且這也是唯一合理的方式防止永久性的斜頸、面部不對稱和脊柱側彎等肌肉骨骼改變。手術可以在8條垂直旋轉肌肉中的4條上進行：主縮肌（麻痹肌）、直接拮抗肌、對側主縮肌（配偶肌）、對側拮抗肌（配偶肌的直接拮抗肌）。如果直接拮抗肌出現攣縮，表現為明顯的過度作用，由於麻痹肌在垂直方位的作用，向上注視和向下注視會合併垂直性斜視，這種情況下應當首先減弱直接拮抗肌。否則，沒有明顯的收縮情況下，應當首先選擇減弱麻痹肌的配偶肌或摺疊麻痹肌。總之，斜視持續時間越長，直接拮抗肌攣縮的可能性越大。加強麻痹肌肉不會使之恢復正常。在第一眼位可以獲得機械的改善，但在麻痹肌肉作用範圍內仍然存在缺陷。如果進行摺疊手術，應當在上直肌的顳側進行。在這一位置進行摺疊可減少在內收時上抬的限制（似Brown綜合徵），但不能完全緩解，這種受限的上抬通常會逐漸緩解。因此，有些術者不熱衷於進行麻痹上斜肌肌腱摺疊，除非在將配偶肌後退時仍需進一步手術。
後天性滑車神經麻痹治療:
後天性滑車神經麻痹的治療在頭6個月通常是等待觀察，以確定自然恢復的程度。發作後6月，就應當採用專科手術矯正獲得性斜視。除非上斜視在第一眼位超過20PD，僅需要每次進行一條肌肉手術，在確定是否需要進行下一步手術前，症狀改善程度應當觀察3月以上。斜肌手術方案同先天性滑車神經麻痹。
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