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- 護理紀錄系統 SOAP 又稱護理計畫、護理記錄法，護士運用護理過程確立正確護理診斷或完成S.O.A.P.護理過程，而以SOAP方式書寫：S是主觀資料、O是客觀資料、A是評估/問題即診斷/導因、P是計劃（包括目標、措施）、E是評值，此為護理人員必備專業護理計畫之評價與追蹤。
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護理人員為何要紀錄？ • Nursing Record護理記錄（歷史面） •19世紀南丁格爾（護理鼻祖）即指出護理人員紀錄對病患的觀察，有助於病患獲得最適當的照護及恢復健康。 •南丁格爾指出為什麼護理人必須紀錄：可以系統性地收集病患照 護資料可統計分析資料。
護理記錄(Nursing Recording) 係指護理人員對病人接受護理照護過程的書面記錄,包括護理評估內容、病人的健康問題( 護理診斷),所提供護理措施,及護理照護後病人的狀況。. 護理人員法第二十五條規定:護理人員執行業務時,應製作記錄。.
2017年11月10日 · 首次護理記錄是指患者入院後由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄，要求在患者入院後4小時內完成。 首次護理記錄的內容包括 1、入院時間、入院方式、診斷
2019年12月24日 · 第五章 護理記錄 重點整理. 一記錄目的：最主要的目的是溝通，可作為法律證明文件。. (一)真實性（factual）：排除主觀、模糊的資料。. 例如：「看起來」應該避免。. 1.精確記載各種檢驗數據。. 例如：「四小時自解量250 c.c.」。. 2.記錄者為執行者，記錄者簽 ...
2018年7月4日 · 護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括： 第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺； 第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化； 第三，各種疾病的初期症狀和合併症； 第四，各器官、各系統功能障礙表現的症狀。 三、連續的護理記錄. 護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的症狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。 體溫升高給予物理降溫以後要記錄體溫的變化情況。 有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。 留置導尿的患者，如果拔除尿管以後，要記錄患者排尿的情況。 四、護理措施記錄. 1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等. 2、執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施.
護理人員為何要紀錄？Nursing Record護理記錄（歷史面） •19世紀南丁格爾（護理鼻祖）即指出護理人員 紀錄對病患的觀察，有助於病患獲得最適當的 照護及恢復健康。•南丁格爾指出為什麼護理人必須紀錄：可以系 統性地收集病患照護資料可統計分析資料。
護理記錄是病人接受醫療照護完整而有系統的記錄，清楚明確的記錄將有助於醫療團 隊維持照護連續性。 臨床中發現人員執行術後恢復護理記錄不完整包含：意識、身體評
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