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理賠實務～拔牙、植牙，商業保險賠還是不賠？. 情境：小雨去年年底. 剛滿18歲，就去考取了機車駕照，今年一月在和朋友出遊的過程，不慎騎車摔斷了一顆門牙，就醫時因為斷牙已經下裂至牙根部，在醫生建議下只能將牙齒拔掉，並選擇植牙復膺，經過幾個月 ...
在討論區討論本文. 分享到 Google+ Facebook LINE. 筆者日前協助處理一件門診牙齒手術被拒賠的案件，雖然最後順利拿到保險金，但卻發現各家保險公司對門診牙齒手術處理的原則相當不一致，當然其原因很多，所以筆者特別調了多家公司住院醫療險的條款檢視，歸納其原則如下，供各位讀者參考： 一、 實支實付型住院醫療險，牙齒手術列除外. 所謂實支實付型是指必須檢具收據，視醫療費用花費的金額，在所購買的限額內可以給付的住院醫療險，因該險種的示範條款之除外責任項目，已將牙齒手術列在其中，故除了部份公司以內規融通給付外，實支實付型住院醫療險對於牙齒手術均不予理賠。 二、 單純給付每日病房費的日額型住院醫療險，不在保險範圍.
門診牙齒手術，住院醫療險到底賠不賠？. 1. 這類保單的保障範圍包括門診手術，而並未將牙齒手術列為除外，自然應該給付，當然在所謂手術給付比例通常看不到牙齒手術，消費者可以主張依條款約定，要求協議手術比例或給付倍數。. 2. 部份保險公司給付門診 ...
希望保險公司不要再刁難，保險公司告知急診有時候開放有時候不開放理賠，消費者買的不是流動型保單，有繳保費，急診留院只要六個小時以上就算住院。 [保險公司主張]. 案經審查並依據就診醫院開立之診斷證明書與急診護理紀錄等資料綜合判讀，消費者於急診留院觀察期間之病歷紀錄記載，經保險公司顧問醫師評估，消費者病況應無持續於急診留院觀察之必要。 況且急診留院觀察並未辦理正式住院手續，原非屬附約 條款【保險範圍】：「被保險人於本附約有效期間內發生並符合條款約定之下列情事之一者，本公司依本附約約定給付保險金：一、因疾病或傷害住院診療…」及【名詞定義】：「…本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 」約定之給付範圍，故所請理賠實歉難給付。
2015年4月4日 · (1)富邦並無針對牙齒的保險,而是在住院醫療附約內 (實支實付/日額2擇1)的內容內有包含牙周病的治療,而假牙部分需屬意外造成由意外醫療限額理賠. (2)富邦目前並沒有此類專屬保險，但有附在醫療險內，比較針對意外部分理賠.
1. 植物人狀態。 2. 一肢以上機能完全喪失者。 3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。 4. 喪失言語或咀嚼機能者。 三、 是否屬於除外責任事故： 許多事故從外觀上來看，無從判斷是否屬於除外責任，只有透過進一步的資料蒐集，才能研判。 例如被保險人墜樓死亡，受益人提供的死亡證明（相驗屍體證明書），勾選的死因可能為「意外」，但從事發現場相關資料的蒐集，也許彙整出來的結論是以自殺認定，亦未可知。 又例如被保險人車禍死亡，看似沒有什麼問題，但調閱警方的處理記錄，也許會發現，被保險人係因酒後駕車，不勝酒力而肇事，如其呼氣酒精濃度達每公升0.15 毫克以上，則因已達道路交通安全規則處罰的標準，而屬於傷害險的除外責任事故。 四、 事故真實性查核：
所以，筆者有兩個建議，在「理賠審核給付通知書」裏 (1) 理賠金額的計算方式，可以寫清楚一點，而不是只明列單位數，還有保額，如果能夠把計算方式寫清楚，不用再讓保戶按條款驗算，相信保戶會覺理賠服務用心。 (2) 在理賠的項目名稱應該要可以1對1對到保單條款的理賠項目，而不是還要受益人自己去猜領到什麼保險給付，畢竟受益人未必是醫療專業和理賠專業，若無法1對1對應，實在不知道領到了什麼保險給付。 筆者相信若讓保戶覺得理賠給付貼心與用心，會讓保險公司在普羅大眾中無形增加不少的口碑。 推薦書籍. 相關文章. 為何要買長照險. 保險利益. 為什麼還本和不還本的保險，保費差那麼多？ 2014年保險業罰款統計.
