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  1. Vaccination — Wikipédia

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    L'Organisation mondiale de la santé estime que la vaccination est lune des interventions sanitaires les plus efficaces et les plus économiques. Elle a permis déradiquer la variole, de réduire de 99 % à ce jour lincidence mondiale de la poliomyélite, et de faire baisser de façon spectaculaire la morbidité, les incapacités et la mortalité dues à la diphtérie, au tétanos, à la coqueluche, à la tuberculose, et à la rougeole. Pour la seule année 2003, les autorités sanitaires estiment que la vaccination a évité plus de 2 millions de décès. Le nombre de lymphocytes B mémoire, non sécrétant, mais qui réagissent spécifiquement à la présentation d'un antigène, semble, lui, ne pas varier au cours du temps22. Ce qui permet d'induire une protection de longue durée, jusqu'à des décennies (ou tant que le sujet reste immunocompétent), car la réactivation de l'immunité mémoire lors d'une nouvelle infection s'effectue alors en quelques jours21. Selon le type de vaccin, et l'état de santé du sujet, les vaccins peuvent être contre-indiqués ou fortement recommandés. Les vaccins actuels sont essentiellement faits pour les humains et animaux (vaccins vétérinaires) mais on sait maintenant que les plantes sont aussi un système immunitaire, et qu'il est possible de les vacciner. Un premier vaccin commercialisé pour les plantes a été créé en 2001 par la société Goëmar24. Les vaccins vivants ne contiennent pas d'adjuvants29 (ils n'en ont pas besoin). Les principaux vaccins vivants disponibles sont le vaccin BCG (tuberculose) le ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole), le vaccin contre la varicelle, contre le zona, contre la fièvre jaune, le vaccin oral contre la poliomyélite, contre les gastroentérites à rotavirus29. Les vaccins polyosidiques ou à polysaccharides activent les seuls lymphocytes B, ils sont inefficaces avant l'âge de deux ans. Par exemple, le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque. Ils ont une faible réponse mémoire et nécessitent plus de rappels20. D'autres stratégies sont la production de pseudoparticules virales, dépourvues d'ADN viral et incapables de se répliquer (vaccin contre les papillomavirus)32 ; la recombinaison génétique permet des virus atténués « réassortants » (vaccin contre la grippe, vaccin contre les rotavirus)31. La plupart des vaccins sont injectés par voie sous-cutanée ou intramusculaire, dans les conditions habituelles d'hygiène et d'asepsie. Les principaux sites d'injection se font dans la région du deltoïde, du sus-épineux chez l'enfant et l'adulte, et la face antéro-latérale de la cuisse chez le nourrisson. L'injection dans la fesse n'est pas recommandée, outre la proximité du nerf sciatique, l'épaisseur du tissu graisseux peut réduire l'efficacité vaccinale36. Quelques vaccins sont administrés par voie orale, comme le vaccin oral contre la poliomyélite, ou les vaccins contre le rotavirus. Des vaccins par spray nasal sont en cours d'essai (ex. : vaccin antigrippal NasVax en Israël), voire déjà utilisés (vaccins contre la grippe saisonnière ou contre la grippe pandémique aux États-Unis).

    Des méthodes empiriques de variolisation sont apparues très tôt dans l'histoire de l'humanité, grâce à l'observation du fait qu'une personne qui survit à la maladie est épargnée lors des épidémies suivantes. L'idée de prévenir le mal par le mal se concrétise dans des pratiques populaires sur les continents asiatique et africain2,3,4. La pratique de l'inoculation était en tout cas connue en Afrique depuis plusieurs siècles et c'est de son esclave Onésime que l'apprit le pasteur américain Cotton Mather5. La première mention indiscutable de la variolisation apparaît en Chine au XVIe siècle2. Il s'agissait dinoculer une forme quon espérait peu virulente de la variole en mettant en contact la personne à immuniser avec le contenu de la substance qui suppure des vésicules d'un malade. Le risque n'était cependant pas négligeable : le taux de mortalité pouvait atteindre 1 ou 2 %. La pratique sest progressivement diffusée le long de la route de la soie. Elle a été importée depuis Constantinople en Occident au début du XVIIIe siècle grâce à Lady Mary Wortley Montagu. Voltaire lui consacre en 1734 sa XIe lettre philosophique6, « Sur la petite vérole », où il la nomme inoculation, lui attribuant une origine circassienne et précisant qu'elle se pratique aussi en Angleterre :

    En 1760, Daniel Bernoulli démontra que, malgré les risques, la généralisation de cette pratique permettrait de gagner un peu plus de trois ans despérance de vie à la naissance. La pratique de l'inoculation de la variole a suscité de nombreux débats en France et ailleurs8.

    Pour la première fois, des années 1770 jusqu'en 1791, au moins six personnes ont testé, chacune de façon indépendante, la possibilité d'immuniser les humains de la variole en leur inoculant la variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Parmi les personnes qui ont fait les premiers essais, figurent en 1774, un fermier anglais au nom de Benjamin Jesty, et en 1791, un maître d'école allemand au nom de Peter Plett9. En 1796, le médecin anglais Edward Jenner fera la même découverte et se battra afin que l'on reconnaisse officiellement le bon résultat de l'immunisation. Le 14 mai 1796, il inocula au jeune James Phipps, âgé de 8 ans, du pus prélevé sur la main de Sarah Nelmes, une fermière infectée par la vaccine, ou variole des vaches. Trois mois plus tard, il inocula la variole à l'enfant qui s'est révélé immunisé. Cette pratique s'est répandue progressivement dans toute l'Europe. Le mot vaccination vient du nom de la « variole des vaches », la vaccine, elle-même dérivée du latin latin : vacca qui signifie « vache ». Un auteur récent reprenant en cela un débat ancien qui avait commencé dès Jenner fait remarquer que la pratique aurait pu s'appeler « équination »10 vu l'origine équine de la vaccine11. Il est par ailleurs attesté qu'en de multiples occasions des lymphes vaccinales ont été produites à partir de chevaux (l'un de ses premiers biographes rapporte même que Jenner a inoculé son fils aîné, en 1789, avec des matières extraites d'un porc malade du swinepox12,13).

    La dimension économique de la vaccinologie est celle de l'activité industrielle liée aux vaccins : le coût recherche-développement d'un vaccin est comparé au coût de la maladie infectieuse évitable17, certes dans le cadre général d'une économie libérale (recherche de profits) mais aussi de gestion budgétaire (limitation ou contrôle des dépenses d'un système de santé).

    Le but principal des vaccins est d'obtenir, par l'organisme lui-même, la production d'anticorps et l'activation de cellules T (lymphocyte B ou lymphocyte T à mémoire) spécifiques à l'antigène. Une immunisation réussie doit donc procurer une protection contre une future infection d'éléments pathogènes identifiés. Un vaccin est donc spécifique à une maladie mais pas à une autre19.

    À l'échelle nationale, le calendrier vaccinal est l'ensemble des schémas vaccinaux, réactualisés chaque année, par et pour un pays donné. Ces schémas peuvent être recommandés ou obligatoires, selon l'âge ou la profession, en population générale ou particulière. La couverture vaccinale correspond au taux de personnes ayant reçu un nombre donné d'injections vaccinales à une date donnée20.

    L'immunogénicité (ou efficacité sérologique) est la capacité d'un vaccin à induire des anticorps spécifiques. Les anticorps sont produits par des lymphocytes B se transformant en plasmocytes. Le temps nécessaire à l'induction d'anticorps est de 2 à 3 semaines après la vaccination21. Cette production d'anticorps diminue progressivement après plusieurs mois ou années. Elle est mesurable et cette mesure peut être utilisée dans certains cas pour savoir si le sujet est vacciné efficacement (vaccin anti-hépatite B et anti-tétanos en particulier). Les vaccins conjugués se basent sur une liaison d'un polysaccharide (antigène capsulaire) à une protéine porteuse. Cette conjugaison permet d'induire une bonne réponse mémoire et d'activer les lymphocytes T, ce qui les rend utilisables chez l'enfant de moins de deux ans. Le premier de ce type a été le vaccin contre Haemophilus influenza b ou Hib, agent de méningite purulente du nourrisson. D'autres vaccins conjugés de ce type sont le vaccin contre le méningocoque, le vaccin contre le pneumocoque30.

    Il existe également une recherche sur des vaccins oraux basés sur des plantes (production d'antigènes par des algues)26.

    Les vaccins sont classés en deux grandes catégories les vaccins vivants atténués et les vaccins inactivés.

    Les vaccins inactivés peuvent être entiers ou complets (composés du germe tué ou inactivé) ou à « sous-unités » (composé d'une partie du germe inactivé). Les vaccins sous-unitaires peuvent être obtenus de façon classique ou à partir de biotechnologie ou de biologie de synthèse.

    Ce genre de vaccin stimule l'immunité spécifique de façon généralement plus efficace et plus durable que celui composé dagents infectieux inactivés. Ils peuvent parfois induire après vaccination des réactions locales ou générales qui sont des symptômes mineurs de la maladie qu'ils préviennent29. Du fait de ce risque infectieux potentiel, ils sont contre-indiqués en principe chez la femme enceinte et les personnes immunodéprimées28.

    Une fois les agents infectieux identifiés et isolés, on les multiplie en très grand nombre avant de les détruire chimiquement ou par la chaleur. Cependant, ils conservent tout de même leur capacité immunogène (aptes à provoquer une protection immunitaire), mais de façon plus générale en nécessitant plus de rappels, et le plus souvent l'ajout d'adjuvant29.

    Il existe de nombreuses stratégies de développement. La plus connue est celle qui consiste à insérer des gènes microbiens dans des Escherichia Coli, des levures ou des cellules animales en culture, de façon à leur faire produire des protéines microbiennes spécifiques, par exemple l'antigène de surface de l'hépatite B, qui est ensuite utilisée dans le vaccin contre l'hépatite B31.

    En principe, l'acte vaccinal comporte des règles à respecter. Il est effectué par un médecin ou un(e) infirmièr(e), ou selon des cas règlementés par une sage-femme ou un pharmacien. En France, 90 % des vaccinations sont effectuées en médecine libérale34, dans d'autres pays (comme les pays scandinaves) les vaccinations sont faites dans un cadre collectif (médecine scolaire, ou d'autres services publics).

    Le vaccinateur doit être en mesure de prendre en charge un malaise vagal ou une réaction allergique dans les minutes qui suivent une injection.

    La voie intradermique (injection superficielle et tangentielle à la peau) est pratiquement réservée au BCG, au niveau de la face externe du bras. Elle est de réalisation plus délicate36.

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