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2010年6月10日 · 所以初次門診或者急診就醫時，患者看完病之後，往往僅能夠獲得一次初步的診斷(Tentative diagnosis)，或者僅僅只是一個初步的懷疑(Impression)，可能還需要經過數次的複診，或者加上其他科別的會診，主治醫師綜合歸納各方之意見及資料，才能作出壹個比較正確的診斷。 自從近四十年病理學及細胞學的發展突飛猛進，我們可以從病竈之處，以穿刺獲切片的方法來取得標本，再將標本送抵病理科獲細胞學室，來確定最後的診斷(Final diagnosis)，所以病理學的診斷才是臨床診斷最後的判定依據。 所以一個完整的臨床診斷(Clinical diagnosis)應該包括解剖學、病理學、致病原因三大部分，才算是一個完整的診斷步驟。
- 病歷種類
- 書寫病歷注意事項
- 寫病歷的初學小撇步
- 小結
入院病歷 admission note：新病人進來後，24小時內盡可能要完成，是所有病歷種類中要填寫資訊最全面的，最常見的編排是 Chief complaint (CC)、 History of Present Illness (HPI)、Past Medical History (PMH)、Personal history / Social history (PH/SH)、family h...病程紀錄 progress note：住院第二天後開始要做的記錄，追蹤病程的發展，最常用的編排是SOAP — subjective, objective, assessment and plan，不過也可以不照這個格式。（下篇主要內容）交班紀錄 off-service note / 接班紀錄 on-service note：當病人的主責醫師、團隊有所更換時，原本主責的醫師要寫 off-service，把他照顧過程中需要特別注意的項目，以及病程變化寫出來，以利接手單位照顧病人。 On-service note也是個摘要，表示自己要上工了，提醒自己或值班醫師該位病人的照顧重點。每週摘要 weekly summary：摘要該週病人的病情變化。沒有親自問或觀察到的不要亂寫，頂多再回去和病人確認一次。承1，不要抄別人的note。盡量不要回頭改已交出去的note。尤其是出事後，不然就會吃上偽造文書。(e.g. 有醫師與病人發生醫糾，病人告醫師，醫師緊張回頭改病歷，被發現後以偽造文書論處)我很愛看其他人怎麼寫病歷，尤其是同一個病人，不同的記錄人員—主責VS、R、PGY、intern、clerk、被consult的其他科VS、pharmacist—有著不同的呈現方式。就像學書法起於臨摹，我們從觀察學長姐、老師的note重點，來看自己是不是太放不開小細節，還是漏掉大重點。（小學而大遺，吾未見其明也！）對初進臨床才沒幾年的人來說，最難的大概還是present illness不知道怎麼寫（也不知道怎麼問）、focus PE可以再加做哪些，以及assessment and plan不知道怎麼辦。這些真的要靠多讀書、多看病人來累積經驗。我們也不可能在不知道該鑑別診斷的情況下，在寫assessment的那一刻就突然開竅揮毫。其他的部份，像是 past medical history，這種一項一項照...在報病人時老師問的問題，通常也是Admission, Progress note的重點，可以把它們都記下來，回來比對自己的note。寫note有很多縮寫，醫界對著x有著異常的喜愛，像是：SSx (symptoms and signs)、DDx (Differential diagnosis)、Dx (Diagnosis)、Abx (antibiotics)、Tx (Treatment)，還有一些莫名其妙的像 a/w (associated with)、a/o (and / or)，小麻是箇中好手，請善用它的縮寫檢索。(打到好累zzz，真的會有人看嗎QAQ) 非常謝謝和信紮實的訓練與病歷寫作教學，也要特別謝謝陳呈峰老師的嚴格要求，這個功夫一生受用；我寫出來的部份已經算很精簡了，老師的版本十分全面（不過偏外科需求就是了）。也很謝謝和信內科的老師們，還有成大內教我怎麼用系統、寫病歷，並看著我H&P的鄭醫師、PGY學姐 (灑小花)。
2023年10月4日 · Making a Provisional Diagnosis. A provisional diagnosis is a tentative diagnosis that a doctor makes after looking at a person's presenting symptoms, medical history, examination, and preliminary tests. However, the doctor may realize that they need more information to feel comfortable making a definitive diagnosis.
- Nancy Schimelpfening
數據來源：Academic Citation Index，簡稱ACI 臺灣地區最大的引用文獻資料庫，目前收錄臺灣地區所出版的人文學、社會學領域學術期刊，穩定出刊中的期刊總量約400種，若包含已收錄但後續停刊的期刊，總期刊量超過500種，每年定期公布收錄期刊的影響係數 (Impact Factor)等指標給大眾，並可提供專家學者免費進行學術研究使用。 影響指數（Impact Factor）：某一期刊前兩年產出的論文，在統計年平均被引用的次數。
Abstract: A tentative diagnosis is a preliminary suspicion of patient status, which is usually made by physicians according to patient narrative right at admission. It largely depends on the experiences and professional knowledge of physicians. We explored a
2014年5月1日 · After arriving at a tentative diagnosis, the reader can explore those diagnoses most similar to the one in question. The book includes an appendix with ICD-9-CM and ICD-10-CM codes. It is organized by DSM-5 chapter headings. The book ends with alphabetical indices for the decision trees and the differential diagnosis tables.
2015年12月29日 · Diagnosis has been described as both a process and a classification scheme, or a “pre-existing set of categories agreed upon by the medical profession to designate a specific condition” ( Jutel, 2009 ). 1 When a diagnosis is accurate and made in a timely manner, a patient has the best opportunity for a positive health outcome because clinical de...
