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- 病歷種類
- 書寫病歷注意事項
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入院病歷 admission note：新病人進來後，24小時內盡可能要完成，是所有病歷種類中要填寫資訊最全面的，最常見的編排是 Chief complaint (CC)、 History of Present Illness (HPI)、Past Medical History (PMH)、Personal history / Social history (PH/SH)、family h...病程紀錄 progress note：住院第二天後開始要做的記錄，追蹤病程的發展，最常用的編排是SOAP — subjective, objective, assessment and plan，不過也可以不照這個格式。（下篇主要內容）交班紀錄 off-service note / 接班紀錄 on-service note：當病人的主責醫師、團隊有所更換時，原本主責的醫師要寫 off-service，把他照顧過程中需要特別注意的項目，以及病程變化寫出來，以利接手單位照顧病人。 On-service note也是個摘要，表示自己要上工了，提醒自己或值班醫師該位病人的照顧重點。每週摘要 weekly summary：摘要該週病人的病情變化。沒有親自問或觀察到的不要亂寫，頂多再回去和病人確認一次。承1，不要抄別人的note。盡量不要回頭改已交出去的note。尤其是出事後，不然就會吃上偽造文書。(e.g. 有醫師與病人發生醫糾，病人告醫師，醫師緊張回頭改病歷，被發現後以偽造文書論處)我很愛看其他人怎麼寫病歷，尤其是同一個病人，不同的記錄人員—主責VS、R、PGY、intern、clerk、被consult的其他科VS、pharmacist—有著不同的呈現方式。就像學書法起於臨摹，我們從觀察學長姐、老師的note重點，來看自己是不是太放不開小細節，還是漏掉大重點。（小學而大遺，吾未見其明也！）對初進臨床才沒幾年的人來說，最難的大概還是present illness不知道怎麼寫（也不知道怎麼問）、focus PE可以再加做哪些，以及assessment and plan不知道怎麼辦。這些真的要靠多讀書、多看病人來累積經驗。我們也不可能在不知道該鑑別診斷的情況下，在寫assessment的那一刻就突然開竅揮毫。其他的部份，像是 past medical history，這種一項一項照...在報病人時老師問的問題，通常也是Admission, Progress note的重點，可以把它們都記下來，回來比對自己的note。寫note有很多縮寫，醫界對著x有著異常的喜愛，像是：SSx (symptoms and signs)、DDx (Differential diagnosis)、Dx (Diagnosis)、Abx (antibiotics)、Tx (Treatment)，還有一些莫名其妙的像 a/w (associated with)、a/o (and / or)，小麻是箇中好手，請善用它的縮寫檢索。(打到好累zzz，真的會有人看嗎QAQ) 非常謝謝和信紮實的訓練與病歷寫作教學，也要特別謝謝陳呈峰老師的嚴格要求，這個功夫一生受用；我寫出來的部份已經算很精簡了，老師的版本十分全面（不過偏外科需求就是了）。也很謝謝和信內科的老師們，還有成大內教我怎麼用系統、寫病歷，並看著我H&P的鄭醫師、PGY學姐 (灑小花)。
寫入院病歷 admission note 其實很簡單，而且很好上手。 教你心法，寫病歷就像你回答女友 / 男友的拷問，他一定會問你的問題，就是你病歷要寫的內容。 舉例：女友 / 男友出國一個月回來，見面第一句話問你，「想我嗎？ 」你要怎麼回答？ 這時候不管你想不想，你一定要說得天花亂墜，描述一個沒有你就活不下去的老套故事。 先回答：超級超級想你的，已經一個月了（啾咪～） 他一定會逼問你： 有多想？ 越來越想嗎？ 想多久啦？ 從哪一天開始想的？ 什麼時候會更想？ 什麼時候會不想？ 想我的時候都在幹什麼？ 是不是因為其他原因，才想我的啊？ 是不是手機壞了，很無聊只好想我啊？ 是不是最近一直下雨，不能打球只好想我啊？ 是不是期中考到了，又不想唸書只好想我啊？ 寫病歷 = 回答拷問.
入院病歷admission note :新病人住院後,24小時內盡可能要完成,資訊最全面。 病程紀錄progress note:住院第二天後開始要做的記錄,追蹤病程的發展。 交/ 接班紀錄off/on-service note; transfer note. 每週摘要weekly summary:摘要該週病人的病情變化及重要處置結果。 處置記錄procedure note:記錄重要侵入性處置之原因、病人的同意、處置之過程與結果。 如緊急插管、放置中央靜脈導管。 出院病歷discharge note:住院期間處置過程與結果. 死亡病例mortality note:著重記述搶救經過及死亡情況. 書寫原則. 沒有親自問或觀察到的不要亂寫,請再回去和病人確認;不要照抄別人的病歷。
表達意『 表達意表達意表達意見見見見』。 病歷書寫病歷書寫病歷書寫病歷書寫, ,要 要要要『 『 一眼就能看得清清楚楚一眼就能看得清清楚楚一眼就能看得清清楚楚一眼就能看得清清楚楚. 』: :因為病歷內因為病歷內因為病歷內因為病歷內. 容複雜容複雜容複雜容複雜,,每天的記錄內容要能夠寫出每天的記錄內容要能夠寫出每天的記錄內容要能夠寫出每天的記錄內容要能夠寫出『『要點 要點要點要點. 』, ,不要讓不要讓不要讓不要讓. 讀者自己東翻西翻找相關的數據讀者自己東翻西翻找相關的數據讀者自己東翻西翻找相關的數據讀者自己東翻西翻找相關的數據。 診療診療診療診療、、處置或檢查後均應紀錄處置或檢查後均應紀錄 處置或檢查後均應紀錄處置或檢查後均應紀錄,,依規定盡速完成依規定盡速完成依規定盡速完成依規定盡速完成.
2021年9月24日 · 是不是覺得打病歷很浪費時間？沒有學到東西？跟你分享醫學生臨床病例寫作的重點與如何兼顧學習知識。Admission note, Progress note寫作方式駕輕就熟。
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- 善良的路障
住院記錄(Admission Note) 過去病史(past history) •過去病史，要醫師多花點時間問 • 主要摘述幼小到成人的疾病與情境，在記載各種同病 史時，一般均以時間先後決定記載之次序。但在病情 複雜、各種疾病相互影響時，可能最好以問題為導向
