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- 是病史紀錄的第三個部分，把就醫史紀錄清楚，切記簡單扼要，寫出關鍵轉折即可。 舉例：他因為上述症狀，先去診所求診，被當作什麼診斷，吃了什麼藥，但效果不好，所以到了我們醫院急診，急診時的關鍵發現有哪些，最後的判斷是 OO 診斷，因此入院做進一步的檢查和治療。
www.shensc.tw/2018/12/admission-note.html
- 病歷種類
- 書寫病歷注意事項
- 寫病歷的初學小撇步
- 小結
入院病歷 admission note：新病人進來後，24小時內盡可能要完成，是所有病歷種類中要填寫資訊最全面的，最常見的編排是 Chief complaint (CC)、 History of Present Illness (HPI)、Past Medical History (PMH)、Personal history / Social history (PH/SH)、family h...病程紀錄 progress note：住院第二天後開始要做的記錄，追蹤病程的發展，最常用的編排是SOAP — subjective, objective, assessment and plan，不過也可以不照這個格式。（下篇主要內容）交班紀錄 off-service note / 接班紀錄 on-service note：當病人的主責醫師、團隊有所更換時，原本主責的醫師要寫 off-service，把他照顧過程中需要特別注意的項目，以及病程變化寫出來，以利接手單位照顧病人。 On-service note也是個摘要，表示自己要上工了，提醒自己或值班醫師該位病人的照顧重點。每週摘要 weekly summary：摘要該週病人的病情變化。沒有親自問或觀察到的不要亂寫，頂多再回去和病人確認一次。承1，不要抄別人的note。盡量不要回頭改已交出去的note。尤其是出事後，不然就會吃上偽造文書。(e.g. 有醫師與病人發生醫糾，病人告醫師，醫師緊張回頭改病歷，被發現後以偽造文書論處)我很愛看其他人怎麼寫病歷，尤其是同一個病人，不同的記錄人員—主責VS、R、PGY、intern、clerk、被consult的其他科VS、pharmacist—有著不同的呈現方式。就像學書法起於臨摹，我們從觀察學長姐、老師的note重點，來看自己是不是太放不開小細節，還是漏掉大重點。（小學而大遺，吾未見其明也！）對初進臨床才沒幾年的人來說，最難的大概還是present illness不知道怎麼寫（也不知道怎麼問）、focus PE可以再加做哪些，以及assessment and plan不知道怎麼辦。這些真的要靠多讀書、多看病人來累積經驗。我們也不可能在不知道該鑑別診斷的情況下，在寫assessment的那一刻就突然開竅揮毫。其他的部份，像是 past medical history，這種一項一項照...在報病人時老師問的問題，通常也是Admission, Progress note的重點，可以把它們都記下來，回來比對自己的note。寫note有很多縮寫，醫界對著x有著異常的喜愛，像是：SSx (symptoms and signs)、DDx (Differential diagnosis)、Dx (Diagnosis)、Abx (antibiotics)、Tx (Treatment)，還有一些莫名其妙的像 a/w (associated with)、a/o (and / or)，小麻是箇中好手，請善用它的縮寫檢索。(打到好累zzz，真的會有人看嗎QAQ) 非常謝謝和信紮實的訓練與病歷寫作教學，也要特別謝謝陳呈峰老師的嚴格要求，這個功夫一生受用；我寫出來的部份已經算很精簡了，老師的版本十分全面（不過偏外科需求就是了）。也很謝謝和信內科的老師們，還有成大內教我怎麼用系統、寫病歷，並看著我H&P的鄭醫師、PGY學姐 (灑小花)。
入院病歷admission note :新病人住院後,24小時內盡可能要完成,資訊最全面。 病程紀錄progress note:住院第二天後開始要做的記錄,追蹤病程的發展。 交/ 接班紀錄off/on-service note; transfer note. 每週摘要weekly summary:摘要該週病人的病情變化及重要處置結果。 處置記錄procedure note:記錄重要侵入性處置之原因、病人的同意、處置之過程與結果。 如緊急插管、放置中央靜脈導管。 出院病歷discharge note:住院期間處置過程與結果. 死亡病例mortality note:著重記述搶救經過及死亡情況. 書寫原則. 沒有親自問或觀察到的不要亂寫,請再回去和病人確認;不要照抄別人的病歷。
一、入院病歷的內容要求與書寫要點入院病歷(Admission Note) ) 一 ( 入院病史的收集 病史的收集分兩大部份即「聆聽」及「詢問」。聆聽時當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時 , 可進行啟發 , 但切忌主觀片面和暗示。 詢問病史時要關心患者,有同理心獲取患者信任和合作,而且注意病人的隱私。 詢問時既要全面性又要抓住重點 ; 避免主觀臆測和先入為主。 一般項目: 姓名、性別、年齡,婚姻、種類、民族、職業、出生地、現住址、工作單位、電話、入院時間、記錄時間、病史敘述者. (註明可靠程度) 。 填寫要求: 職業應寫明具體工作類別 , 如公務員 ( 文書)、待業、教師、退休教師等,不能籠統地寫為工人、副理等。 入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。 病史敘述者.
2021年9月24日 · Admission note, Progress note寫作方式駕輕就熟。如何把present illness打好？Assessment是SOAP的精華所在。-----以下是時間軸，大家可以直接點過去自己想看的...
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- 善良的路障
病歷寫作教學 (1): 如何完成 Admission Note? Dr.小綠的臨床園地 (dr.totorolee) 2.43K subscribers. Subscribed. 43. 1K views 9 months ago 病歷寫作&醫囑開立教學....
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- Dr.小綠的臨床園地 (dr.totorolee / Dr.小綠の臨床園地)
2021年1月30日 · 因此，Progress note 裡 Assessment 和 Plan 的地位可說是同等重要，而清晰、明確、可執行的 Plan 更是病人照護的一盞明燈，讓我們更容易聚焦。 本篇文章為了盡可能清楚闡釋 Plan 怎麼寫比較好，會舉兩個例子 —— 一個是較為複雜的真實案例（A），一個是虛構的、較 ...
